职工医保门诊起付线是指参保人员在定点医疗机构就诊时,需自行承担的医疗费用金额门槛,超过该金额后医保基金按比例报销。具体规则如下:
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基本定义
起付线是医保报销的“准入门槛”,即费用超过该金额后,医保基金开始按比例支付,起付线以下部分需个人全额承担。
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累计计算方式
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年度累计 :一个医保结算年度内,起付线可累计计算(如多次就诊费用合并计算),超过累计标准后即可报销。
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医疗机构级别差异 :不同级别医疗机构起付线标准不同,例如:一级及以下医疗机构200元/年,二级400元/年,三级800元/年。
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报销比例
起付线以上部分按医疗机构级别划分报销比例:
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一级及以下:70%
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二级:60%
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三级:50%
退休人员比例在上述基础上提高5个百分点。
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最高支付限额
一个年度内医保统筹支付上限为9000元(不同地区可能略有差异)。
示例 :某职工年度累计门诊费用850元(一级医疗机构200元+二级医疗机构650元),超过起付线后按70%报销。