医院医保科查房内容主要包括以下五个方面,旨在规范医疗行为、保障医保基金安全:
-
违规行为核查
检查是否存在冒名顶替、挂床住院、分解住院、虚设住院等套取医保基金的行为,以及多记多收费用、提供虚假单据等违规操作。
-
医保政策执行监督
核实诊疗项目、药品使用是否符合医保政策,包括病种套用、诊疗行为合理性等,确保医疗行为合规。
-
身份与证件核对
通过查阅病历、核对医保卡/身份证等方式,确认患者身份真实性,防止冒用他人医保信息。
-
病历与收费审核
检查医保病历中医师、护理书写规范性,以及收费项目的合理性,确保病历完整性和费用透明性。
-
患者教育与反馈
向患者解释医保政策、费用明细,收集对医保服务的意见和建议,提升患者对医保制度的认知。
注 :不同医院可能根据本地医保政策调整具体内容,例如宁陵县人民医院还包含突击检查不合理收费及结算知识抽查。