医院医保内部检查督导的核心目标是确保医保基金安全、规范医疗服务行为、维护参保人权益，重点涵盖政策执行合规性、费用审核真实性、诊疗行为合理性三大维度。通过系统性自查与飞行检查相结合的方式，可有效识别虚假住院、分解收费、串换药品等典型违规行为，建立“预防-监控-整改”全流程防控体系。
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政策执行与制度建设
检查医疗机构是否建立完善的医保管理制度，包括定期培训医务人员、更新医保政策执行手册、设立专职医保管理员等。重点核查医保报销范围、支付标准、药品目录等关键政策的落地情况，确保诊疗服务与医保规则完全匹配。例如，对骨科、心内科等高值耗材使用科室需专项核查耗材“进销存”数据一致性。 -
医疗费用与行为审核
采用“大数据分析+病历穿透式检查”双轨模式，筛查异常数据如单日多次住院、超常规用药量等。通过比对HIS系统收费记录与病历医嘱，严查分解收费（如CT检查拆分子项目）、超标准收费等行为。对门诊统筹基金使用情况实施动态监测，杜绝“假病人、假病情、假票据”等骗保行为。 -
内部督导与整改机制
建立多部门联合检查组，每季度开展覆盖所有科室的飞行检查，重点抽查30%住院病历和药品耗材库存。针对发现问题实行分级分类处理：重大违规（如涉案金额超50万元）需移送司法，一般违规限期整改并纳入绩效考核。同步推行匿名举报制度和患者满意度调查，强化社会监督。 -
信息化防控手段
部署智能监控系统实现三大功能：一是实时预警过度医疗行为（如无指征检查），二是自动校验收费项目与医保目录匹配度，三是通过区块链存证固定电子数据。推广DRG病种成本核算和临床路径管理系统，从源头规范诊疗流程。
医疗机构应将医保督导检查视为提升管理效能的契机，通过常态化自查自纠与第三方评估相结合，构建“数据驱动、流程闭环、责任到人”的医保风控体系。 建议将检查结果与科室评优、职称晋升直接挂钩，形成长效约束机制。
