医院医保科的质控工作内容主要围绕医保政策执行、医疗费用审核、医疗质量监控等方面展开，具体职责包括：

一、医保政策执行与宣传

1. 政策宣传与培训

• 组织全院医保政策培训，包括医保法规、医疗费用报销流程、门诊慢特病政策等；

• 通过讲座、宣传栏、咨询热线等形式向患者及医护人员普及医保知识。

2. 政策解读与反馈

• 解读医保政策配套措施，及时向临床科室反馈政策调整对医疗服务的影响。

二、医疗费用审核与结算

1. 费用控制与监管

• 负责参保患者入院登记、出院结算报销工作，审核医疗费用合理性，防范过度医疗；

• 对门诊慢特病费用进行汇总审核，确保政策执行到位。

2. 账务查对与复核

• 完成医保报销后的账务查对复核工作，确保数据准确。

三、医疗质量监控

1. 基础质量监控

• 检查医疗规章制度落实情况，通过病历审查、考核等方式评估医疗质量；

• 组织临床科室自查运行病历，对发现的问题进行汇总分析。

2. 环节质量监控

• 定期对住院病历、手术记录等进行检查，评估医疗操作规范性；

• 对关键环节（如手术、重症管理）实施专项监控，提出改进措施。

3. 终末质量监控

• 监控平均住院日、手术成功率、诊断符合率等指标，对住院病历进行三级质量评价；

• 汇总多部门监控结果，向院领导报告质量状况并提出整改建议。

四、数据统计与报告

1. 质量数据分析

• 定期分析医疗费用、医疗质量指标，撰写质量分析报告；

• 参与科研项目，推动质量改进措施的应用。

2. 信息反馈与改进

• 召开医疗质量通报会，对存在问题进行通报，促进持续改进；

• 根据评估结果调整工作重点，优化医保服务流程。

五、特殊群体管理

1. 特殊身份患者账户管理

• 负责医保、工伤等特殊身份患者的账户管理及医疗监管；

• 建立特殊群体医疗档案，实施针对性质量监控。

通过以上措施，医保科在保障医保基金合理使用的促进医疗服务质量的提升，维护医患权益。