肿瘤、麻醉、重症等9个领域

2025年医保局对药店的检查工作将围绕以下重点展开，依据国家医保局发布的通知及各地实施细则，主要包含以下内容：

一、检查范围与主体

1. 检查范围

涵盖全国所有定点医疗机构和定点零售药店，重点检查2023-2024年医保基金使用情况。新增肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照问题清单。

2. 检查主体

包括定点医疗机构（原6个领域+新增3个领域）和定点零售药店两类主体。

二、重点检查内容

1. 违规行为

• 虚假诊疗与药品管理 ：虚构患者、重复开药、超量开药、伪造处方骗取医保基金。

• 药品流通违规 ：利用医保待遇倒卖药品、通过非正规渠道购进“回流”药品、为非定点药店结算医保等。

• 基础管理问题 ：药品是否按配置设立、执业药师是否在岗、是否超出经营范围等。

2. 自查自纠要求

• 药店需结合本地化问题清单，逐项核对诊疗行为和费用明细，形成详细报告并退回违规资金。

• 各地医保部门需组织数据分析，提升自查精准性。

三、检查方式与时间安排

1. 自查自纠阶段

• 时间 ：2025年3月底前完成。

• 方式 ：分级医保部门组织辖区内机构开展，形成书面报告。

2. 抽查复查阶段

• 时间 ：2025年4月起启动飞行检查。

• 方式 ：采用“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听解释、直奔基层、直插现场）方式，对自查不力或弄虚作假机构从重处理。

四、监管措施与处罚

• 违规处理 ：依据《医保服务协议》《医药人员医保支付资格管理制度》，对医疗机构和执业人员分别明确违规后果，实现责任分离。

• 支付资格管理 ：对药店相关人员进行“驾照式记分”，动态管理医保支付资格。

五、其他注意事项

• 地方细化 ：各省需结合本地医保政策，细化问题清单并报国家医保局备案。

• 信息共享 ：医保部门将加强与纪检监察机关信息贯通，对拒不整改的机构公开曝光。

以上检查工作旨在规范医保基金使用，保障公众权益，预计将覆盖全国药店及医疗机构，重点打击欺诈骗保行为。