根据医保政策要求，个人变更医保定点医院需提交书面承诺书。以下是承诺书的基本模板及注意事项：
医保改定点个人承诺书模板
一、基本信息
-
承诺人信息
姓名：[全名]
身份证号码：[18位号码]
-
原定点医院信息
医院名称：[原医院全称]
医院地址：[原医院地址]
定点级别：[如一级、二级等]
所患疾病（如适用）：[具体疾病名称]
就诊时间：[起始时间]至[结束时间]
二、变更原因说明
需详细说明变更定点医院的原因，例如：
-
居住地变化 ：新居地址及居住证明文件
-
工作单位变动 ：新单位名称及劳动合同
-
病情需要 ：当前疾病诊断书及转诊证明
-
其他原因 ：如转学、退休等
三、新定点医院信息
需提供新选定医院的相关资料：
-
医院名称：[新医院全称]
-
医院地址：[新医院地址]
-
定点级别：[如一级、二级等]
-
医保覆盖范围：[如门诊、住院等]
四、承诺内容
-
合规使用医保
承诺按照医保政策规定使用医保卡就医，遵守医院诊疗规范，合理用药、诊疗。2. 信息真实性
提供的个人信息、就医记录等材料均真实合法，若发现虚假信息愿承担法律责任。3. 费用结算
按时办理医保报销手续，确保医疗费用符合医保目录范围。4. 配合监管
接受医保部门及医院的监督检查，主动提供所需资料。
五、其他条款
-
有效期 ：本承诺书自签署之日起生效，有效期为[具体时长，如1年]。
-
变更流程 ：在[具体时长，如30天]内向医保部门提交变更申请，配合完成审核。
-
争议解决 ：如遇医疗纠纷，将通过协商、医保审核等合法途径解决。### 注意事项
-
材料准备 ：需携带身份证、社保卡、原医院诊断证明、新医院资质文件等。
-
地区差异 ：不同城市医保政策存在差异，建议提前咨询当地医保部门。
-
电子凭证 ：医保电子凭证与实体卡具有同等效力，需妥善保管。
以上模板仅供参考，具体内容需根据当地医保政策调整。建议签署前仔细阅读医保部门提供的官方模板，确保符合最新规定。
