定点就医，按比例报销

以下是上海医保的使用方法和注意事项，综合多个权威信息源整理如下：

一、医保账户结构

1. 个人账户 ：医保卡内存储个人缴费部分及历年结余，可用于门诊自费、药店购药及住院自付部分支付。

2. 统筹账户 ：由医保中心管理，支付符合医保报销范围的费用（如住院费用中自付部分）。

二、日常使用流程

1. 门诊就医

   • 持医保卡或电子医保凭证在定点医疗机构挂号、就诊、结算费用，系统自动按比例报销，个人仅需支付自付部分。

   • 药品报销需确认是否在医保目录内，目录外药品需自费。

2. 住院治疗

   • 住院时出示医保卡，费用分为起付线、自付比例和最高支付限额三个部分：

     • 起付线（如1500元）：需个人全额支付；

     • 超出部分：医保按85%-80%比例报销（如退休人员8%）；

     • 最高支付限额42万元：超出部分医保承担80%，个人20%。

   • 住院期间押金退还时直接抵扣结算金额。

3. 药店购药

   • 仅限医保目录内的药品可刷卡支付，非目录药品需自费。

三、注意事项

1. 定点机构要求

   • 医疗、药店必须为医保定点机构，非定点机构需先自费后报销。

2. 费用结算规则

   • 门诊、住院费用按后付制结算，出院时统一结算自付部分和医保报销部分。

   • 药店购药无起付线限制，但需符合医保目录。

3. 特殊情况处理

   • 门诊大病需提前备案登记；

   • 医保卡丢失需立即挂失补卡，挂失期间暂停使用。

4. 查询与维护

   • 卡内余额可通过社保网站或银行查询并修改密码；

   • 交易记录异常时需联系中行储蓄所处理。

四、违规行为风险

• 转借他人使用 ：可能导致医保账户冻结或罚款；

• 欠费或停保 ：连续缴费中断可能影响待遇享受。

建议参保人员定期检查医保账户状态，通过官方渠道核实政策变化，确保合规使用医保。