医保并非只能使用个人缴纳的部分,具体使用规则如下:
一、医保账户结构
医保分为 个人账户 和 统筹基金 两部分:
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个人账户 :由个人缴费和单位缴费共同构成,用于支付门诊费用、药店购药、住院自付部分等;
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统筹基金 :由医保中心管理,用于支付住院费用中符合报销范围的部分(如起付线、报销比例等)。
二、使用规则
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个人账户 :
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可用于门诊、药店购药、住院自付部分;
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部分城市试点用于支付配偶、父母、子女的门诊或药店费用;
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余额可结转使用和继承。
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统筹基金 :
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仅限住院费用报销,需先自付起付线,超过部分按比例报销;
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部分城市将门诊共济纳入统筹基金支付范围,但需符合政策规定。
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三、常见误区说明
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门诊费用 :普通门诊一般需自费,部分城市试点将慢性病门诊纳入统筹基金支付;
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自费项目 :如挂号费、特殊诊疗附加费等,无论个人账户是否充足,均需自费;
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医保卡使用限制 :医保卡不可用于公共卫生费用、健身消费等非保障范围支出。
四、特殊情况处理
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异地就医 :需提前备案,报销比例可能低于本地标准;
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医疗费用超出 :个人账户不足时,需先自费,后续按比例报销。
建议参保人员通过医保定点机构就医购药,避免因政策差异导致自费增加。具体报销比例和范围以当地医保政策为准。