南通医保政策报销比例根据参保类型（职工/居民）、医疗机构等级及费用分段实行差异化报销，职工普通门诊最高报80%（退休）、住院最高报98%（一级医院），居民门诊限额800元/年、住院最高报98%（学生/未成年人）。特殊病种如恶性肿瘤、肾透析等享有更高额度与比例。
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职工医保报销核心规则
- 门诊：在职职工年度起付线800元，一级医院报75%（退休80%），限额6000元；特殊病种如恶性肿瘤门诊放化疗按住院比例报销，年限额10万元。
- 住院：三级医院起付线1000元，0-10万元段报91%（在职）或95%（退休），10-20万元段报90%-95%，医联体内转诊比例再提高5%。
- 大病保险：个人负担超1万元部分分段补偿，10万内报60%，20万以上报90%。
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居民医保待遇要点
- 门诊：基层机构限额800元/年，报50%；“两病”（高血压、糖尿病）专项用药年限额2000元。
- 住院：学生/未成年人三级医院起付线500元，0-10万元段报94%，20-30万元段报70%；成年居民同段报71%-98%。
- 特殊病种：肾透析年限额6万元，器官移植抗排异治疗首年10万元，均按住院比例支付。
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差异化政策与提示
- 退休人员优势：职工医保门诊和住院报销比例普遍高于在职人员，如一级医院住院报98%（退休）vs 91%（在职）。
- 异地就医：需提前备案，恶性肿瘤等特殊病种需选定1家异地二级以上机构，否则报销比例降低10%。
提示：实际报销需符合医保目录范围，乙类药品需先自付15%-30%。建议通过“江苏医保云”APP查询个人待遇明细或办理家庭共济绑定。
