关于医保异地亲情备案的承诺书模板如下，供参考：
医保异地亲情备案承诺书
本人（法定监护人/参保人），身份证号码，现就医保异地亲情备案事宜作出如下承诺：
一、基本信息
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人员信息
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姓名：
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性别：
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出生日期：
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身份证号码：
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家庭住址：
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二、医保关系说明
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医保类型
说明本人及关联人员的医保类型（如城镇职工医保、城乡居民医保等）。
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参保状态
明确本人当前医保参保状态（如缴费是否正常）。### 三、备案目的
说明异地备案的具体原因（如长期居住、转诊、探亲等）。### 四、承诺内容
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信息真实性
所有提供的个人信息（包括健康状况、就医记录等）均真实、准确、完整，无虚假陈述。
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政策遵守
遵守异地医保政策，按规范选择定点医疗机构就医，主动出示医保凭证。
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费用缴纳
按时缴纳医保费用，确保缴费信息与备案信息一致。4. 信息更新
及时向医保部门反馈就医情况，备案信息变动时主动更新。
五、责任声明
若违反上述承诺，愿意承担以下后果：
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承担医疗费用自费比例；
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接受医保部门处罚；
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影响个人信用记录。
六、签字盖章
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监护人签字 （如适用）：
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参保人签字 ：
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日期 ：
附：特别说明
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本承诺书自签字之日起生效，有效期为个月，需定期续签。
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若因不可抗力导致信息变更，应及时通知医保部门。 注意事项 ：
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具体条款可能因地区政策差异调整，建议办理前咨询当地医保部门。
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电子凭证亲情账户绑定需符合当地医保规定。
（模板仅供参考，实际填写时请根据当地最新政策调整内容）。
