异地医保报销个人承诺书是参保人在异地就医时需签署的文件，主要用于规范就医行为和保障医保权益。以下是撰写该承诺书的要点及模板示例：

一、承诺书基本结构

1. 基本信息

   包含姓名、身份证号码、工作单位、联系电话等必要信息。

2. 政策认知与遵守

   承诺已了解并遵守国家及地方医疗保险法律法规，合理选择合规医疗机构就医。

3. 材料真实性

   保证提交的费用明细、诊断证明、住院病历等材料真实、完整，无虚假陈述。

4. 费用合规性

   确保医疗费用符合医保报销范围，不超出医保政策规定的项目和标准。

5. 责任承担

   若因材料不实、违规操作导致报销失败或基金损失，愿意承担全部责任。

二、核心承诺条款

• 合规就医 ：仅选择具备合法资质的医疗机构就医，避免非医保覆盖项目。

• 及时申报 ：在就医后规定时间内（如出院后30日内）提交完整报销材料。

• 动态更新 ：及时向医保机构更新个人信息及就医情况变动。

• 费用自费部分承担 ：明确个人自费部分的金额及责任。

三、注意事项

1. 模板选择 ：优先使用当地医保部门提供的官方模板，确保条款符合最新政策要求。

2. 签字要求 ：需本人签字并加盖单位公章（如为单位代办），签字需与参保证明一致。

3. 特殊情形说明 ：如因紧急情况就医，需在报销后补充相关证明材料。

四、示例模板

（供参考，具体条款需根据当地政策调整）

异地医保个人承诺书

本人[姓名]，身份证号[身份证号码]，现居住于[现居住地]，就异地就医及报销事宜作出如下承诺：

1. 选择符合国家规定的医疗机构就医，确保费用在医保报销范围内；

2. 及时提交医疗费用明细、诊断证明等材料，保证真实性、完整性；

3. 遵守医保政策，不违规使用医保资金；

4. 因个人原因导致报销失败，自愿承担自费部分及法律责任。承诺人签名：[签字]

日期：[填写日期]

五、补充说明

• 地区差异 ：不同省份对异地就医报销有具体规定（如备案要求、报销比例等），需提前咨询当地医保机构。

• 材料清单 ：常见需提交的报销材料包括：身份证、医保卡、医疗费用发票、住院病历、诊断证明等。

建议参保人根据自身参保类型（如职工医保、居民医保）及就医地政策，调整承诺书内容。签署前建议仔细阅读条款，避免因疏漏影响报销。