患者拒绝治疗时，医疗机构需通过规范文书记录关键信息，包括患者身份、拒绝项目、风险告知及签字确认，以保障医患双方权益并规避法律风险。 核心要点包括书面告知模板标准化、沟通内容全程留痕、紧急情况特殊处理流程，确保记录具备法律效力。
医疗机构应使用统一设计的《检查/治疗拒绝书》，明确标注患者姓名、诊断、拟拒绝项目及可能后果，例如“拒绝手术可能导致病情恶化”。责任医师需逐条解释风险，如“延误治疗可能引发器官功能衰竭”，并使用患者能理解的语言辅以图表说明。沟通后需患者或法定监护人签署“自愿承担风险”声明，文件一式两份存档。
对于无行为能力患者，需由监护人签字并附关系证明；危急情况下可通过电话/视频记录家属意见，后续补签书面文件。记录需包含具体时间、在场人员及告知内容，例如“2025年4月26日14:30，主治医生张某向家属说明心肺复苏必要性，家属视频拒绝并同意承担后果”。
电子病历系统应设置拒绝治疗专用模块，自动关联知情同意书编号。护理记录需同步标注“已签署拒绝书（编号XX）”，并描述患者情绪状态和安抚措施，如“患者焦虑评分5分，经解释后仍坚持出院”。抢救拒绝情形需单独记录生命体征和沟通细节，包括药物安瓿保留和录像备份。
定期核查拒绝治疗档案的完整性，避免涂改或遗漏。通过标准化流程和详实记录，既尊重患者自主权，也为医疗纠纷提供法律依据。建议医疗机构每季度分析拒绝治疗案例，优化告知策略。
