保障基金安全，规范医疗服务

关于卫生院医保自查自纠会的标准，综合权威信息整理如下：

一、工作目标

1. 维护基金安全 ：通过自查自纠，全面排查医保基金使用中的违规行为，确保基金安全、合理、有效使用。

2. 规范医疗服务 ：强化诊疗行为管理，杜绝分解收费、超标准收费、不合理诊疗等违规操作。

3. 提升服务质量 ：通过规范管理，提高医疗服务透明度和参保人员满意度。

二、重点自查内容

1. 医保登记与结算

   • 核查医保登记信息是否及时更新、准确完整，是否存在漏登、错登现象。

   • 审查医保结算流程是否合规，结算资料是否齐全，是否存在漏报、多报费用。

2. 医疗服务行为

   • 检查是否存在挂床住院、诱导住院、串换药品、大处方等违规行为。

   • 核对诊疗项目、药品使用是否与医保目录一致，是否存在自费项目未征得同意的情况。

3. 病历与档案管理

   • 审查病历书写是否规范、完整，检查项目是否合理，是否存在虚假记录。

   • 确保医保相关资料（如费用明细、审核记录）保存完整，可追溯性良好。

4. 制度执行与培训

   • 核查医保核心制度（如入院标准、费用审核）是否落实，医务人员是否熟悉医保政策。

   • 检查是否定期组织医保政策培训，考核结果是否与绩效挂钩。

三、整改措施

1. 问题清单与整改

   • 各科室需形成问题清单，明确整改责任人、期限及措施，确保问题整改到位。

   • 对于重大问题，需立即停止相关服务，整改后方可恢复。

2. 强化监督与问责

   • 建立医保专项监督小组，定期抽查医保管理情况，对违规行为严肃处理。

   • 将医保合规情况与医务人员绩效考核、利益分配挂钩，形成约束机制。

3. 信息管理系统保障

   • 确保医保信息系统数据安全完整，定期进行维护和升级。

   • 通过信息化手段实现医保费用实时监控，降低人为操作风险。

四、工作要求

1. 全员参与 ：各科室负责人要亲自抓，医务人员要积极参与自查自纠，形成全员监督氛围。

2. 及时反馈 ：对自查中发现的问题，需在24小时内上报，并制定整改计划。

3. 持续改进 ：将医保规范使用纳入日常管理工作，建立长效机制，防止问题反弹。

通过以上标准化的自查自纠工作，旨在提升卫生院医保管理水平，保障医保基金安全，同时优化医疗服务质量。