恶性肿瘤、肾移植等重大疾病

上海社保大病医疗保险（居民大病保险）的覆盖范围主要包括以下病种及治疗项目，具体如下：

一、主要保障病种

1. 恶性肿瘤治疗

   包括放射治疗、化学治疗（含内分泌特异抗肿瘤治疗）、介入抗肿瘤治疗、同位素抗肿瘤治疗及中医药抗肿瘤治疗。

2. 精神类大病治疗

   覆盖精神分裂症、癫痫伴发精神障碍、强迫症、躁狂症、精神发育迟缓伴发精神障碍、偏执性精神病、重度抑郁症等。

3. 重症尿毒症治疗

   包括门诊血透、腹透治疗。

4. 肾移植抗排异治疗

   仅限肾移植后的抗排异药物费用。

5. 其他重大疾病

   如急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术（须异体移植）、冠状动脉搭桥术、终末期肾病（须透析或移植）、多肢体缺失、重型肝炎、良性脑肿瘤、慢性肝衰竭失代偿期、脑炎后遗症、深度昏迷、双耳失聪/失明、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重阿尔茨海默病等。

二、报销比例与限额

• 报销比例 ：根据医疗费用超过基本医保最高支付限额的部分，实行分段报销：

  • 0-4万元：报销85%

  • 4-8万元：报销90%

  • 8万元以上：报销95%

• 年度最高支付限额 ：15万元。

三、特殊说明

1. 早期肿瘤与重症病种限制

   部分早期恶性肿瘤、脑中风后遗症（非永久性功能障碍）等可能不在保障范围内。

2. 自费部分报销

   参保居民需先扣除基本医保和个人自负部分，剩余部分纳入大病保险报销。

3. 其他不在保障内的情况

   因交通事故、责任事故（如食物中毒）、自费药品等产生的费用不报销。

四、参保对象

• 覆盖人群 ：包括城镇职工、城镇居民及在校大学生（2015年9月1日起扩大至高校学生）。

• 缴费标准 ：与基本医保同步缴纳，个人缴费比例一般为8%左右。

以上信息综合了2015年至今的医保政策调整，具体以2025年最新官方文件为准。