以下是药店申请医保承诺书的范本及注意事项，供参考：

一、医保申请承诺书范本

（一）基本信息承诺

1. 药品信息

   保证所申请药品的通用名称、剂型、规格、单价、数量等信息与医保目录一致。

2. 购进来源

   提供合法购进渠道证明（如发票、合同、进货单据）。

（二）资质与合规承诺

1. 资质文件

   提供营业执照、药品经营许可证等有效资质文件。

2. 药品管理

   承诺药品来源合法、质量合格，妥善处理过期药品，保障用药安全。

3. 价格与收费

   严格遵循医保政策，不乱收费、重复收费，执行药品价格政策。

（三）服务与责任承诺

1. 医保服务

   设立医保用药专柜，为参保人员提供便捷服务，并主动宣传医保政策。

2. 监督管理

   配合政府部门的监督检查，接受医保中心定期审核。

3. 纠纷处理

   建立投诉处理机制，及时响应参保人员咨询，维护合法权益。

二、注意事项

1. 内容真实性

   所有信息需与营业执照、药品资质等文件保持一致，避免虚假陈述。

2. 时效性

   承诺书需在医保部门规定期限内提交，过期无效。

3. 责任条款

   明确因提供虚假信息或违规操作产生的法律责任。

4. 附加条款

   根据当地医保政策，可增加药品目录外用药管理、医保费用结算时效等具体承诺。

三、申请流程补充

1. 材料准备

   收集营业执照、药品经营许可证、购进凭证、人员资质证明等材料。

2. 提交申请

   向医保部门提交书面申请及材料，配合现场核查。

3. 签订协议

   通过审核后，与医保部门签订《医保定点零售药店服务协议》。

以上内容综合了医保政策要求与药店运营规范，建议根据当地医保部门具体指南调整条款。若需进一步明确责任，可咨询医保机构专业人员。