医保科的工作职责及制度是确保医疗保险基金合理使用、维护参保人员权益的核心规范。以下为综合整理后的主要职责与制度要点：

一、医保政策执行与管理制度

1. 政策落实与宣传

   贯彻执行国家及地方医疗保险政策，制定医院内部管理措施，并组织全院培训。通过多种形式宣传医保政策，提高医护人员及参保人员认知。

2. 费用审核与结算

   • 审核住院、门诊费用及特殊项目申请，确保合规性。

   • 负责医保报销结算，与医保中心对接，处理垫付费用。

3. 监督管理

   • 监督临床科室执行医保协议，杜绝违规行为（如人情方、大处方）。

   • 定期检查病历、处方，分析费用异常情况并提出整改建议。

二、医疗服务质量与流程规范

1. 合理诊疗规范

   坚持因病施治，控制检查、用药合理性，杜绝药品调换和过度医疗。

   • 实施医保药品目录、诊疗项目维护工作。

2. 住院管理

   • 严格核对患者身份信息（人证、证卡、指纹），保障医保基金安全。

   • 审核转院、转诊资格，规范住院指征。

3. 门诊与慢性病管理

   • 审核门诊处方、慢性病转诊资格，定期核查家庭病床使用情况。

三、沟通协调与风险管理

1. 内部协调

   • 协调临床科室、医技科室及后勤保障部门，解决医保相关问题。

   • 负责医保政策解释、培训及考核工作。

2. 外部沟通

   • 与市、县医保中心保持联系，及时上传医疗费用数据及报表。

   • 处理参保人员咨询、投诉，维护医院形象。

3. 风险防控

   • 识别欺诈骗保行为（如冒名住院、虚假用药），建立举报机制。

   • 定期开展医保基金使用风险评估，提出防控措施。

四、基础工作与团队管理

1. 数据统计与分析

   • 每日收集、整理住院及门诊医保数据，进行动态分析。

   • 编制费用分析报告，为医保政策调整提供依据。

2. 档案管理

   • 负责医保相关文件、病历、档案的登记、归档及保密工作。

   • 建立医保基金使用台账，实现可追溯管理。

3. 团队建设

   • 组织医保业务培训、绩效考核，提升工作人员专业能力。

   • 营造合规文化氛围，防止违规操作。

五、其他职责

• 配合上级部门检查、监督工作。

• 参与医保政策研究与制定，提出医院管理建议。

通过以上职责与制度的落实，医保科需在保障医保基金安全、提升医疗服务质量、维护参保权益等方面发挥核心作用。