医保目前存在的问题集中表现为基金监管漏洞、区域保障失衡、三医联动不足及服务便捷性欠缺四大核心矛盾。2024年仅北京便追回违规医保基金4.64亿元，暴露骗保行为屡禁不止；不同地区报销比例差异达30%以上，基层医疗机构缺药问题普遍，凸显制度公平性与效率的双重挑战。
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基金安全与监管漏洞
骗保套保行为屡禁不止，部分医疗机构通过重复收费、虚假诊疗等手段侵蚀医保基金。2024年北京破获40余起骗保刑事案件，但全国智能监控覆盖率不足，人工筛查效率低下，导致监管滞后。异地就医结算审核薄弱，假发票等骗保行为有机可乘。 -
区域与制度性失衡
职工医保与居民医保报销比例差距显著，门诊保障在多数地区仍停留在“保住院轻门诊”阶段。经济发达地区三级医院资源过度集中，而基层医疗机构缺药问题突出，例如超50%的基层患者反映常用药供应不足，加剧“看病难”。 -
三医协同改革迟滞
医保支付方式改革与医疗服务价格调整不同步，部分医院为弥补收入，过度检查、大处方现象普遍。中医药服务价格长期偏低，仅占全国医疗服务项目的3.49%，抑制了传统医疗优势的发挥。药品集采后“进院难”问题也导致患者权益受损。 -
便民服务与需求脱节
老年人等群体面临电子医保使用障碍，异地就医备案流程繁琐。长期护理保险试点进展缓慢，无法满足老龄化加速下的护理需求。安宁疗护等特殊服务报销范围狭窄，心理支持等项目未被纳入保障。
解决这些问题需从强化智能监管、提升统筹层级、深化三医联动入手，同时优化基层药品供给与适老化服务。未来需平衡“保基本”与多元化需求，避免制度碎片化加剧社会不公。
