医保十严禁是国家医保局为规范医疗保障基金使用行为、维护基金安全而制定的重要规定。核心内容包括:严禁虚构医药服务、伪造医疗文书、串换药品耗材、分解收费、超标准收费、重复收费、诱导住院、挂床住院、过度诊疗和违规使用医保卡。这些规定旨在打击欺诈骗保行为,保障参保人合法权益。
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严禁虚构医药服务:医疗机构不得编造虚假诊疗项目、虚开药品或检查项目套取医保基金。例如虚开从未进行的理疗项目、捏造不存在的检查报告等均属违规。
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严禁伪造医疗文书:包括篡改病历、化验单、影像资料等医疗记录,或伪造患者签名以骗取医保报销。如修改患者实际病情等级、伪造住院天数等行为将被严查。
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严禁串换药品耗材:不得将医保目录外药品或高价耗材替换为目录内项目申报。比如将美容针剂伪装成治疗性药物报销即属典型违规。
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严禁分解收费:同一诊疗项目不得拆分多个项目重复计费。例如将一次性手术费用拆分为器械费、麻醉费等多项收取。
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严禁超标准收费:医疗机构必须严格执行物价部门制定的收费标准,不得擅自提高价格。如超出政府定价收取床位费、护理费等均被禁止。
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严禁重复收费:对已包含在打包收费中的项目不得另行收费。比如手术费已含消毒费用后,再单独收取消毒费即属违规。
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严禁诱导住院:通过虚假宣传、返利等方式诱使无需住院的患者接受住院治疗。例如以"免费体检"为名诱导老年人住院套取基金。
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严禁挂床住院:患者实际未住院却虚报住院天数。如办理住院手续但患者返家休息,仅每日到院打卡的行为将被重点整治。
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严禁过度诊疗:不得开展不必要的检查、治疗或延长住院时间。如对感冒患者进行全套肿瘤标志物检查即属过度医疗。
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严禁违规使用医保卡:包括冒用他人医保卡、刷卡套现、购买非医疗用品等行为。如用医保卡兑换日用品或提现均属违法。
医保十严禁通过明确行为边界,构建起全方位的基金监管体系。参保人若发现违规行为可向当地医保部门举报,共同守护"救命钱"。医疗机构和医务人员需严格遵守规定,违规者将面临行政处罚甚至刑事责任。