上海医保门诊统筹额度根据参保类型和医疗需求分为基础额度和病种额度两部分,具体如下:
一、基础额度标准
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普通门诊
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城镇职工:每月最高支付限额300元(含药费和诊疗费)
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城乡居民:年度最高支付限额600元(限药费)
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未成年人/在校生:年度最高支付限额1000元(限药费)
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门诊慢性病
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城镇职工:每月最高支付限额200元
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城乡居民:每月最高支付限额50元
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二、年度最高支付限额
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城镇职工 :2024年7月-2025年6月期间,统筹基金最高支付限额为 63万元 ,其中80%由地方附加医疗保险基金支付,职工自负20%
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城乡居民 :年度累计最高支付限额为 18.2万元 (2024年数据)
三、其他说明
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报销比例
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普通门诊:50%-90%(职工医保)
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住院:85%-92%(职工医保)
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慢性病门诊:80%
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调整说明
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2024年7月起,职工医保统筹基金最高支付限额由61万元提高到63万元,地方附加医疗保险基金支付比例仍为80%
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门诊起付标准:在职人员500元,退休人员(2001年1月1日后)300元,退休人员(2000年12月前)200元
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以上信息综合了2024年最新政策及历史数据,具体以医保部门官方通知为准。