以下是去医院拿病历的委托书模板及注意事项，综合多个权威来源整理而成：

一、委托书基本结构

1. 委托人信息

   • 姓名、身份证号码、联系电话

   • 住院信息（住院号、科室、住院期间）

2. 受托人信息

   • 姓名、身份证号码、联系电话

   • 与委托人关系（配偶、子女、父母、朋友等）

3. 授权事项

   • 明确列出委托内容（如复印/取病历、医疗费用报销、司法用途等）

   • 限定权限范围（如仅限住院期间资料、特定科室等）

4. 有效期

   • 明确起始日期和结束日期（如“自签署日至出院后30天”）

5. 签字与日期

   • 委托人及受托人手印或签字，注明签署日期

二、注意事项

1. 信息准确性

   • 填写身份证号、联系电话等关键信息时需仔细核对，避免因错误引发纠纷

   • 若委托他人代办，需在关系栏注明具体关系（如“配偶”“父母”）

2. 授权范围限制

   • 医疗机构通常仅对明确授权的用途开放病历，如“复印住院病历”“申请医疗费用报销”等

   • 若需其他用途（如司法鉴定），需额外说明并可能需医院盖章确认

3. 法律后果

   • 委托书需由本人签字，若委托他人代签可能影响效力

   • 若因信息错误导致权益受损，需承担相应法律责任

三、示例模板

完整委托书

委托人：张三，身份证号123456789012345678，联系电话13800138000

受托人：李四，身份证号098765432109876543，联系电话13900139000

关系：配偶

授权事项：代理复印2024年5月1日至2024年8月10日在XX医院住院期间的病历、手术记录、出院小结等

有效期：自签署日至2024年8月10日

签字：张三（手印） 李四（手印） 日期：2024年5月20日

四、补充说明

• 医院要求 ：部分医院需在委托书中加盖公章方有效，建议提前咨询目标医院

• 特殊情况 ：若因病情紧急无法亲自前往，可说明情况申请特殊处理

以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况调整。建议办理前与医院管理部门确认最新要求，以确保委托有效。