填写患者身份信息及病历清单
以下是医院病历复印申请的填写规范及注意事项，综合多个权威来源整理而成：
一、基本填写内容
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申请人信息
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姓名 ：与身份证件保持一致
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身份证号 ：需与身份证件号码完全匹配
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联系方式 ：电话或电子邮箱（部分医院要求）
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患者信息 （患者本人填写）
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姓名 ：与身份证件一致
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住院信息 ：住院号、科室、住院日期、出院日期
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委托关系 ：若非本人申请，需注明委托人与被委托人关系（如配偶、父母），并附关系证明（如户口簿、结婚证）
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二、病历资料清单
需根据实际需求勾选以下项目（不同医院可能略有差异）：
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入院记录
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体温单
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医嘱单
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化验单（检验报告）
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医学影像检查资料（如X光、CT）
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手术及麻醉记录单
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病理资料
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护理记录单
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出院记录
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知情同意书
三、其他注意事项
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身份证明
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患者本人：身份证、驾驶证等有效证件
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代理人：需提供患者及代理人的身份证，委托关系需书面证明
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无身份证明：需派出所出具的户籍证明
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费用与流程
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部分医院需缴纳复印费，可通过现场支付或邮寄服务
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住院病历需出院10天后申请，运行病历需与经治科室联系
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特殊情形
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患者死亡：需提供死亡证明、近亲属身份证明及关系证明
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保险公司：需提供投保书、委托书等
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四、填写示例
患者本人填写
| 姓名 | 身份证号 | 住院号 | 科室 | 住院日期 | 出院日期 | 委托关系（无则不填） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 张三 | 12345678901 | 001001 | 内科 | 2024-01-10 | 2024-01-15 | 无 |
代理人填写
| 姓名 | 身份证号 | 患者身份证号 | 关系证明（如户口簿） | 住院信息（同患者） |
|---|---|---|---|---|
| 李四 | 11223344556 | 12345678901 | 户口簿 | 2024-01-10 |
五、提交材料清单
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申请表（患者及代理人签字）
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身份证明文件
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委托书（非本人申请时）
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部分医院需额外提供：保险单（保险公司）、单位介绍信（公检法）
通过规范填写申请表格并携带齐全材料，可确保病历复印流程顺利进行。若需邮寄服务，建议提前与医院确认具体操作流程。
