职工医保医疗结算单中的“个人自付”是指在医保报销范围内,患者需要自行承担的费用。具体分为以下两类:
一、个人自付的组成部分
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甲类自付
包括起付线以下费用、医保目录内药品/诊疗项目的自付比例部分(如乙类药品需先自付一定比例)。
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乙类自付
医保目录内乙类项目按比例报销后,剩余部分由患者承担。
二、计算方式
总费用 = 统筹基金支付 + 乙类先行自付 + 超限价自付 + 个人自付
其中,个人自付 = 总费用 - 统筹基金支付 - 乙类先行自付 - 超限价自付
三、示例说明
假设某次住院总费用为5万元:
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统筹基金支付4万元
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乙类先行自付1.2万元
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超限价自付5000元
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甲类自付(按比例)0.8万元
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乙类自付(按比例)0.4万元
则个人自付总额 = 4万 - 1.2万 - 0.5万 - 0.8万 - 0.4万 = 0.1万元 (即1万元)
四、注意事项
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医保目录限制 :自付部分仅限医保目录内的项目,目录外的费用(如自费药、特殊检查等)需全额自费。
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比例差异 :甲类药品自付比例通常为10%-20%,乙类为80%-90%。
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封顶线 :超过医保年度封顶线的部分需全额自付。
建议在结算前仔细核对费用明细,保留好发票和相关凭证,以便后续查询和维权。