中药颗粒医保不报销的核心原因在于政策限制、质量标准未统一及医保目录分类限制。目前国家医保目录仅覆盖符合药典标准的中成药和部分饮片，而中药颗粒因生产工艺差异、疗效等效性存疑，多数被归为需完全自费的丙类药品。但部分省份已试点将治疗性颗粒纳入乙类报销，如北京、江西等地覆盖200-595种颗粒，需自付5%-60%费用。
政策层面，医保报销严格遵循《社会保险法》第28条，仅支付目录内药品费用。中药颗粒因未全面纳入国家药典标准，且部分属于滋补类（如人参、阿胶），不符合“保基本”原则，导致全国性报销受限。地方政策差异显著，例如河北、浙江允许报销治疗性颗粒，而福建、黑龙江明确禁止，这种碎片化加剧了报销不确定性。
质量与疗效争议是关键障碍。中药颗粒虽便捷，但与传统汤剂的成分溶出和临床等效性缺乏公认评价标准，医保部门难以确认其“治疗必需性”。颗粒生产成本是饮片的2-3倍，高价可能挤压医保基金，多地通过竞价挂网（如河北限价1.8倍）控费，进一步延缓纳入进程。
使用场景限制也影响报销。多数省份规定颗粒仅限二级以上医院使用，药店采购被排除在外。例如北京要求网采优先，网下费用不报销；江西则要求28%自付比例且需通用名准入，患者选择受限。
未来趋势显示，随着中医药政策支持力度加大，更多治疗性颗粒可能被纳入医保，但需平衡基金可持续性。建议患者关注本地目录动态，优先选择已纳入报销的颗粒品种，并严格在定点机构使用以合规享受待遇。政策持续优化下，中药颗粒报销的“普惠”与“控费”矛盾或将逐步缓解。
