城镇居民医保报销比例通常在50%-70%之间,具体比例因地区、医院等级和药品目录而异;未纳入报销范围的情况包括非定点机构就医、自费药品/项目、工伤/第三方责任等,需自行承担费用。
报销比例受三类因素影响:一是医院等级,社区医院报销比例(70%-90%)高于三甲医院(50%-65%);二是用药类别,甲类药全额报销,乙类药部分自付,丙类药完全自费;三是起付线与封顶线,例如起付线500元以下不报,年度限额20万-30万。
不在保障范围的情形主要有五类:整形美容、近视矫正等非疾病治疗;境外就医;公共卫生服务项目(如疫苗接种);违法犯罪或酗酒导致的医疗费用;超出医保目录的高端诊疗技术。
参保人需注意两点:异地就医需提前备案,否则报销比例降低10%-20%;慢性病需申请门诊特病资格,否则按普通门诊比例报销。建议结合大病保险或商业医疗险,弥补医保缺口。