绑定家人医保卡个人承诺书怎么写

保证信息真实,合规使用

关于医保绑定家人的个人承诺书,综合相关规范模板及注意事项,主要包含以下内容:

一、账户绑定声明

  1. 自愿绑定关系

    本人(身份证号:[填写身份证号])自愿将本人医保电子凭证与[被绑定人姓名]的医保电子凭证进行绑定,用于医疗费用共同支付。

  2. 亲属关系说明

    所绑定人为本人直系亲属(如配偶、子女、父母等),且该亲属已依法取得医保参保资格。

二、信息真实性承诺

  1. 信息准确性

    本人承诺提供的个人信息(如姓名、身份证号、亲属关系等)及医疗费用相关信息真实、准确、完整,不存在虚假陈述或遗漏。

  2. 变更通知义务

    若个人信息发生变更,将及时通知医保管理部门。

三、合规使用承诺

  1. 资金合理使用

    保证医保资金仅用于支付医保定点医疗机构的合规医疗费用,不用于非法用途或个人消费。

  2. 凭证管理规范

    妥善保管医保电子凭证及相关医疗单据,不伪造、篡改或转借。

四、责任承担条款

  1. 违规后果

    若违反医保政策或承诺,愿意接受医保管理部门中止或终止账户绑定、追回违规资金,并承担由此产生的法律责任和经济损失。

  2. 信息泄露责任

    若因本人原因导致个人信息泄露,将立即报告医保管理部门,并配合调查。

五、其他条款

  1. 有效期说明

    本承诺书自签署之日起生效,持续有效至医保电子凭证解除绑定或本人/被绑定人不再符合医保条件时终止。

  2. 争议解决

    因本承诺书引发的争议,同意通过医保管理部门协商解决;协商不成的,可向医疗保障机构投诉或依法提起诉讼。

注意事项

  • 所有承诺需以书面形式签字确认,一式两份,双方各执一份。

  • 若绑定关系发生变化(如亲属关系解除、参保资格取消等),需及时办理解绑手续。

  • 本承诺书与医保政策保持一致,政策调整时需重新确认。

(注:具体条款可根据当地医保政策调整,建议签署前咨询医保管理部门。)

提示:本内容不能代替面诊,如有不适请尽快就医。
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