山西省基本医疗保险报销范围以国家医保“三目录”为核心，涵盖药品、诊疗项目、医疗服务设施三大类，甲类药品全额报销、乙类药品需部分自付，目录外费用一律不报。具体报销比例因参保类型（职工/居民）、医院级别及异地就医情况而异，住院费用起付线最低100元、最高支付限额7万元，门诊慢特病保障覆盖46种疾病，罕见病特药报销比例最高达70%。
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报销核心依据“三目录”
医保基金仅支付目录内费用，包括：- 药品目录：3088种西药和中成药（甲类全额报销，乙类需自付5%-20%），892种中药饮片按甲类管理。肿瘤、糖尿病等创新药通过谈判纳入，平均降价61.7%。
- 诊疗项目：临床必需且定价规范的项目，如手术、康复训练等，美容、整容等非治疗性项目不报。
- 服务设施：住院床位费可报，急救车费、陪护费等不报。
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分类报销规则
- 住院费用：职工医保在三类医院报销85%（起付线100元），居民医保在一类医院报销60%（起付线1000元）。
- 门诊待遇：普通门诊报销55%-60%，“两病”门诊用药报销60%，46种慢特病全省统一报销标准。
- 异地就医：备案后省内就医不降比例，跨省转诊报销55%，未备案自行外出就医下调15%。
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明确不予报销的情形
包括工伤第三方负担、公共卫生项目（如疫苗接种）、境外就医、健康体检、美容养生等，目录外药品（如减肥药、解酒药）及超限价部分均需自费。
参保人可通过国家医保服务平台APP或山西省医保局官网查询具体目录，住院时注意区分“医保统筹支付”“个人自付”“个人自费”。2024年起门诊诊察费纳入统筹报销，每次挂号少付3元，进一步减轻负担。建议及时办理异地就医备案，优先选择目录内药品和项目以最大化报销比例。
