医保内控制度运行欠佳的核心问题在于制度设计缺陷、执行力度不足、监督机制缺失以及信息化水平滞后,导致基金安全风险加剧、资源浪费和监管漏洞频发。
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制度设计不健全
部分地区医保内控制度更新滞后,未能适应政策调整或业务变化,流程缺乏标准化。例如,授权审批与内部牵制机制未有效分离,导致关键岗位权限混乱,甚至出现挪用资金的案例。 -
执行流于形式
部分经办机构对内控重视不足,工作人员培训缺失或敷衍了事,操作失误和违规行为频发。如报销审核不严、数据录入错误等问题,直接造成基金损失。 -
监督与问责缺位
内部监督多依赖人工抽查,未形成常态化审计机制,且违规成本低。某地检查发现上千份手工报销单据存在错报,但后续追责力度不足,难以形成震慑。 -
信息化支撑薄弱
数据共享与实时监控能力不足,部分基层机构仍依赖人工对账,无法及时发现异常。例如,虚假诊疗或重复收费等行为因系统隔离而长期未被识别。
改进需从顶层设计切入,结合动态监督与技术赋能,同时强化人员考核与公众参与,才能从根本上提升内控效能。