威海医保统筹规则的核心是“以收定支、权责清晰”,通过统筹基金支付参保人员的住院和门诊费用,个人需承担自负和自费部分,具体规则包括缴费标准、待遇范围及异地就医限制等。
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统筹基金支付范围
威海医保统筹基金覆盖住院费用和门诊共济保障(含普通门诊、慢特病门诊),报销比例根据目录内费用划分。例如,住院费用中符合医保目录的部分由统筹基金按比例支付,而目录外药品、耗材等需个人全额自费。 -
个人负担分类
- 个人自负:医保目录内需个人承担的部分,如起付线以下、乙类药品先行自付、按比例分担等。
- 个人自费:目录外费用(如非医保药品)完全由个人支付。
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缴费与待遇挂钩
职工医保由单位和个人共同缴费,灵活就业人员仅享受统筹待遇。中断缴费后次月暂停待遇,补缴后可恢复。居民医保则按年缴费,覆盖一般居民、学生等群体,实行市级统筹。 -
异地就医规则
转外省治疗需备案,费用起付标准和年度限额与本地相同,但个人需先负担10%再报销;未备案则统筹基金不予支付。
合理规划就医和缴费可最大化医保统筹福利,建议参保人关注目录范围及备案流程,避免不必要的自费支出。