覆盖医保目录内，目录外

医保费用报销涉及三个主要概念：医保统筹支付、个人自付和个人自费。以下是具体说明：

一、医保统筹支付

指医保目录范围内的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金直接支付，患者无需额外缴费。例如：

• 患者总费用1000元，医保统筹支付700元，则患者自付300元。

二、个人自付

指医保目录内的医疗费用中，患者需要自行承担的部分，包括：

1. 起付线以下 ：医疗费用低于起付标准时，全部由患者支付；

2. 乙类药品/项目 ：需先自付一定比例（如20%）后，剩余部分医保报销；

3. 封顶线以上 ：超过医保年度最高支付限额的费用；

4. 目录内超限价药品/项目 ：超出医保支付标准的部分。

个人自付部分可优先使用医保个人账户余额，不足时需自费。

三、个人自费

指医保目录 范围外的 医疗费用，需由患者全额支付。例如：

• 使用未纳入医保的进口药品（如500元）；

• 选择医保限定的高端医疗服务；

• 超出医保报销限额的诊疗项目。

四、费用计算示例

假设患者总费用1000元：

• 医保统筹支付700元 （符合医保目录及报销比例）；

• 个人自付300元 （起付线以下+乙类自付部分）；

• 个人自费0元 （均属医保目录内）。

若总费用为2000元：

• 医保统筹支付1500元 （按比例报销）；

• 个人自付500元 （含封顶线以上及超限价部分）；

• 个人自费0元 （仍在医保目录内）。

五、注意事项

1. 地区差异 ：不同城市、医保类型（职工医保/居民医保）及医院级别，报销标准可能不同；

2. 断缴影响 ：医保断缴后，个人账户余额可继续用于支付医保目录内的费用，但无法报销新产生的费用。

通过以上分类，患者可清晰了解医保报销规则，合理规划医疗费用。