先医保后商业，按比例赔付

职工医保意外险的报销流程和注意事项如下：

一、报销前提条件

1. 保险期间内 ：需在保险合同有效期内发生意外。

2. 符合定义 ：事故需为意外（客观、偶然、不可预见），且导致人身死亡或残疾。

二、报销流程

1. 及时就医

   事故发生后应立即就医，选择医保定点医疗机构（优先选择单位签约医院）。若涉及第三方责任（如交通事故），需在病历中明确标注"非他人故意伤害"。

2. 主动申报

   • 向单位申报 ：提供身份证、社保卡、医疗费用发票、诊断证明等材料。

   • 向保险公司报案 ：通过保险公司APP或客服电话报案，需在48小时内提交完整材料。

3. 提交报销材料

   包括：医疗费用发票、诊断证明、住院病历、费用清单、医保报销联等。不同地区对材料要求可能略有差异，建议提前咨询当地医保或保险公司。

4. 审核与赔付

   • 医保报销 ：先通过职工医保报销自费部分（通常比例为80%-90%）。

   • 商业意外险赔付 ：医保报销后，剩余自费部分由商业意外险赔付（比例通常为80%-100%）。部分产品需经医保报销后才能申请商业险赔付。

三、注意事项

1. 报销顺序 ：医保优先于商业险赔付。若同时拥有两者，需先通过医保报销，再申请商业险。

2. 地区差异 ：具体报销比例、额度及材料要求可能因地区政策不同而有所差异，建议提前确认。

3. 特殊情况处理 ：

   • 流产等非意外事件 ：可通过生育保险或商业医疗险报销。

   • 伤残赔付 ：需治疗结束后90天申请伤残鉴定，并提供完整病历和鉴定报告。

四、补充说明

• 费用明细分类 ：需区分医保已报和自费部分，确保商业险仅赔付自费金额。

• 材料真实性 ：需提供原件及复印件，虚假材料可能导致赔付失败。

通过以上步骤，职工医保意外险的报销流程可规范进行，确保及时获得医疗救助。