医保医师积分管理中,每次计扣12分通常与以下严重违规行为相关联:
-
伪造或虚构医疗文书
包括编造病历、虚假诊断证明、住院记录等,通过不实材料套取医保基金。
-
骗取医保基金
通过虚假门诊、住院、分解住院、挂床住院等手段,将药品、检查等费用转为个人收益。
-
恶意套用医保资源
恶意借用他人医保账号、串通他人冒名就医、虚开费用单据或药品兑换现金。
-
严重违反服务规范
如拒收患者、推诿住院、不合理用药、门(急)诊与住院记录严重不实等。
后果
-
个人资质影响 :一次扣12分将导致医保医师资格暂停1年,两年内无法重新申请;
-
医院风险 :若医生被扣满12分,医院医保结算可能暂停,导致医疗费用无法正常报销;
-
职业声誉损害 :违规记录可能影响医生职业信誉,导致患者流失。
管理措施
医保部门通过定期考核、专项检查等方式发现违规行为,并书面告知医师及定点医疗机构,累计扣分达6分将启动约谈机制。医疗机构需加强内部监管,配合医保部门调查,避免因个别医师问题影响整体医疗服务质量。