医保特药审批流程根据使用场景（门诊/住院）和地区政策有所不同，以下是综合整理的核心步骤：

一、门诊特药审批流程

1. 申请资格要求

   需获得门诊特殊慢性病待遇资格的参保患者，持身份证、社保卡或医保电子凭证到定点医院就诊。

2. 提交申请材料

   医师需填写《西安市城镇基本医疗保险特殊药品（备案/计划）申请表》，并开具特药处方。患者需提供身份证、社保卡、门诊病历、诊断证明等材料。

3. 审核与备案

   • 医院医保科对材料进行审核，通过后录入医保系统完成备案。

   • 部分城市（如西安市）支持线上查询备案结果（如通过“郑州市医疗保障中心”公众号）。

4. 费用结算

   完成备案后，持处方到指定药店购药，费用通过医保信息系统直接结算。

二、住院特药审批流程

1. 首次使用审批

   住院患者需由专科医生填写《特殊药品审批表》，提交出院报销材料（如出院小结、病理报告等）至医保办窗口办理审核结算。

2. 非首次使用备案

   首次使用后，患者需在3个月内再次使用特药时，重复首次审批流程。

3. 审核与结算

   完成材料审核后，患者持审批表、出院材料到收费室办理费用结算。

三、报销比例与注意事项

• 职工医保 ：门诊特药报销比例可达94%，住院90%-95%；居民医保门诊/住院统一报销90%。

• 居民医保 ：低保户可申请“特药零自付”计划。

• 材料要求 ：需提供3个月内三级医疗机构疾病诊断证明、病理报告等。

四、地区政策差异

不同城市对特药审批有具体差异，例如：

• 西安市职工医保自付4%，居民医保5%；

• 濮阳市将42种药品纳入“双通道”管理，简化报销流程。

建议办理前咨询当地医保部门，确认具体材料和比例。