职工医保缴纳的资金最终分为两部分： 个人账户 和 统筹账户 ，具体流向如下：

一、资金分配规则

1. 职工个人缴纳部分

   全部计入个人账户，用于门诊、药店购药及小额医疗费用报销。

2. 单位缴纳部分

   • 划入统筹账户 ：约60%-10%（如上海为9%+2%）；

   • 划入个人账户 ：约30%-40%（如上海为1%）。

二、资金使用场景

1. 门诊及药店消费

   个人账户资金可直接用于门诊挂号、药品购买等小额支出。

2. 住院及大额医疗费用报销

   • 统筹账户资金用于支付住院费、特殊病种门诊等符合医保报销范围的费用；

   • 若个人账户余额不足，可先用统筹基金报销，个人再自付差额。

三、补充说明

• 统筹账户资金来源

  由单位缴费（60%-10%）和个人缴费（2%）共同构成，扣除划入个人账户部分后，剩余资金及利息计入统筹基金。

• 特殊病种与门诊保障

  统筹基金主要用于支付特殊病种门诊、住院等大额费用，普通门诊及自费项目需自费。

四、年度调整机制

部分地区（如上海）会调整单位缴费比例，例如将部分资金从个人账户划入统筹基金，以提高住院报销比例和门诊保障水平。调整后，个人账户金额可能减少，但门诊报销额度会增加。

通过以上机制，职工医保实现了个人自费与集体共济的平衡，既保障了基本医疗需求，又通过统筹基金分散了大额风险。