医保经办机构的核心职责是 依法管理医保基金、审核报销医疗费用、监督定点机构服务,确保参保人享受公平可持续的医疗保障。其工作贯穿医保全流程,直接影响群众就医体验与基金安全。
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基金统筹管理。负责医保基金的征缴、划拨与保值增值,通过预算控制与风险预警平衡收支,防止欺诈滥用。例如,对重复参保或异常缴费进行核查清理。
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待遇审核支付。依据政策审核门诊、住院等医疗费用,核定报销比例与金额。需同步处理异地就医结算、大病保险等特殊情形,缩短拨付周期至30个工作日内。
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协议机构监管。与医院、药店签订服务协议,定期检查诊疗合理性、药品定价及医保目录执行情况,对虚假住院、分解收费等违规行为追责。
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参保服务与数据维护。办理参保登记、信息变更及社保卡发放,维护参保人数据库。部分机构还提供线上备案、政策咨询等便民服务。
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政策落实与宣传。执行医保目录调整、支付方式改革等新政,向公众普及报销流程与改革要点,例如DRG付费对患者的影响。
医保经办机构是医保制度的“执行中枢”,其效率与透明度直接关系民生福祉。参保人可通过官网、热线等渠道了解细则或反馈问题。