不予报销且追责

关于医保报销中故意隐瞒第三方责任的行为，综合相关法律法规和案例，具体分析如下：

一、医保报销范围限制

根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定， 应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围 ，具体包括：

1. 应当从工伤保险基金中支付的；

2. 应当由第三人负担的；

3. 应当由公共卫生负担的；

4. 在境外就医的。

二、隐瞒第三方责任的法律后果

1. 医保不予报销

   若参保人故意隐瞒第三方责任人，导致医保基金支付了本应由第三人承担的费用，医保部门将追回已报销金额。

2. 行政处罚

   根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以骗保为目的违反规定的，医疗保障行政部门可责令退回费用，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

3. 刑事责任

   若骗取金额达到刑法规定的最低限度（如5000元以上），将构成诈骗罪，依法追究刑事责任。例如：

   • 案例1 ：福建男子王某明虚构从树上坠落事实，骗取医保1.1万元，被追刑责；

   • 案例2 ：湖北男子赵某撞伤他人后谎称自身受伤，骗取医保5000元，被判处拘役并处罚金。

三、操作建议

1. 及时申报第三方责任

   发生事故后应立即通知医保部门，并提供第三方责任人的相关信息，避免因隐瞒导致额外损失。

2. 保留追偿权利

   医保垫付的费用可向第三方责任人追偿，但需先自行结算费用，追偿失败时才能申请医保垫付。

3. 谨慎签署免责承诺

   签署“意外伤害无第三方责任个人承诺书”前应充分了解条款，避免因疏忽导致权益受损。

四、总结

医保基金是社会公共资源，故意隐瞒第三方责任不仅影响基金安全，还可能面临法律制裁。建议参保人遵守法律法规，及时履行告知义务，共同维护医保制度的公平性。