南京职工医保门诊统筹年度支付限额为1.5万元,符合条件的三类特殊病种(恶性肿瘤、肾透析、器官移植抗排异治疗)可额外享受专项额度。具体规则分三点详解:
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普通门诊额度:在职职工和退休人员共享1.5万元/年的统筹支付上限,报销比例根据医院等级浮动,社区医院最高可报70%,三级医院报50%。起付标准为在职人员800元/年、退休人员600元/年,超过部分按比例结算。
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特殊病种待遇:三类大病患者经备案后,门诊治疗费用不受1.5万元限制,单独按住院标准报销,年度限额与住院合并计算(通常为南京市职工年平均工资6倍左右)。
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使用技巧:额度按自然年度清零,不可结转;家庭共济账户可绑定子女或配偶医保卡,但共享额度仍以持卡人原有上限为准;异地就医需提前备案,否则报销比例下降20%。
注意:医保政策可能随年度调整,建议通过"南京医保"微信公众号实时查询个人额度使用情况,年底集中报销时建议优先选择社区医院以最大化报销比例。