农合报销住院单需清晰填写患者基本信息、住院详情及费用明细,重点包括姓名、诊断疾病、总费用和符合报销范围的金额,确保信息真实准确以加快审核流程。
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患者基本信息
填写患者姓名、性别、年龄、身份证号和详细住址(乡镇、村、村民组),确保与农合登记信息一致,避免因信息不符导致报销延误。 -
住院及诊断信息
注明住院医院全称、入院出院时间、诊断疾病名称,疾病名称需与病历一致,若为意外伤害需额外说明原因。 -
费用明细与报销计算
列明住院总费用,区分“符合报销范围的费用”和“自费部分”,并标注起付线(门槛费)及报销比例,最终计算出实际补偿金额。 -
签字与审核要求
由医院或农合经办机构盖章确认,部分情况需附加诊断证明或费用清单复印件,确保材料完整后再提交申请。
填写时务必核对所有数据真实性,遗漏或错误可能影响报销进度,建议提前咨询当地农合经办机构具体要求。