​​纳入慢病管理是指将高血压、糖尿病等慢性疾病患者纳入规范化、系统化的健康管理体系，通过长期监测、个性化干预和综合服务，​​ 控制病情发展、减少并发症风险并提升生活质量。其核心在于以患者为中心，整合医疗资源形成持续照护闭环。

慢性病通常病程长、病因复杂且需终身干预，传统医疗模式难以满足长期需求。纳入管理后，患者可获得三方面核心支持：一是定期随访与指标监测，通过动态数据评估疗效；二是制定饮食、运动、用药等个性化方案，由专业团队指导执行；三是健康教育，帮助患者建立科学的自我管理习惯。例如糖尿病患者会获得血糖监测计划、并发症筛查及胰岛素使用培训。

该模式对医疗体系和社会均有显著价值。对患者而言，能延缓疾病进展、降低急诊和住院率；对医疗机构而言，优化资源配置，减轻急性期治疗压力；对医保基金而言，通过预防并发症节约长期支出。部分地区的实践显示，规范管理可使高血压控制率提升40%以上。

实现高效慢病管理需突破三个关键点：一是建立电子健康档案，实现跨机构数据共享；二是培养全科医生与专科医生的协作网络；三是利用智能设备远程监测，如穿戴设备实时传输血压数据。未来随着AI风险评估和互联网医疗的普及，管理精准度与覆盖率将进一步提升。

慢性病管理不是短期治疗，而是终身健康守护。早期纳入体系能有效扭转“重治疗轻预防”的传统观念，真正实现从“以疾病为中心”到“以健康为中心”的转变。患者主动参与、家庭配合及政策支持是持续发挥效益的基础。