信息真实，合规就医

关于医保异地就医的个人承诺书，综合各地医保政策要求，主要承诺内容如下：

一、基本信息真实性

1. 所提供的身份证号、姓名、联系方式、家庭住址等个人信息均真实有效，未伪造或使用过期证件。

2. 异地就医备案信息（如备案号、统筹地区、医疗机构名称）与医保系统记录一致。

二、合规使用医保

1. 遵守就医地医保政策，选择合规医疗机构就医，合理使用医疗资源，不参与任何欺诈或骗取医保基金的行为。

2. 通过正规渠道办理异地就医备案，及时提交真实医疗资料以完成医保登记。

三、信息动态管理

1. 异地工作或居住变动后，及时向参保地医保机构更新个人信息及就医地变动情况，确保医保关系正常转移。

2. 保持联系电话畅通，便于医保机构沟通核查。

四、费用报销责任

1. 仅对合规医疗费用申请报销，因个人原因导致的额外费用自行承担。

2. 发现医保违规行为（如虚假报销）时，立即停止相关行为并主动向医保部门举报。

五、法律后果

1. 若提供虚假信息或违反医保规定，愿意承担法律责任、赔偿损失，并可能导致医保报销资格取消。

2. 放弃异地就医期间学校建议的医疗保险（如学生平安保险），因意外产生的费用自行承担。

六、协议条款

1. 本承诺书自签字或盖章之日起生效，有效期至医保关系终止（如退休、转移等）。

2. 协议变更需书面申请，终止条件包括医保服务终止或双方协商一致。

特别说明 ：具体条款可能因地区政策差异调整，建议签署前仔细阅读当地医保部门提供的模板。