医保异地就医申请书的写作需要包含基础信息、就医信息及申请理由三部分，具体格式和内容要求如下：
一、基础信息（必填）
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个人身份信息
- 姓名、性别、年龄、身份证号码、医保卡号码、参保地等。
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联系方式
- 联系电话、电子邮箱等。
二、就医信息（必填）
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异地医院信息
- 医院全称、等级（如三级甲等）、科室、主治医生姓名。
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就医时间与费用
- 预计住院时间、预计总医疗费用、自费金额及报销比例。
三、申请理由（必填）
需详细说明异地就医的必要性，如：
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本地医疗资源不足
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重大疾病治疗需求
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长期异地工作或居住证明。
补充材料（根据具体情况选择）
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长期居住证明 ：居住证、房产证等。
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单位证明 ：在职人员提供单位盖章的在职证明，退休人员提供退休证。
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医疗费用明细 ：住院费用清单、发票等。
注意事项
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医院选择 ：需提前确认异地定点医院，并在申请中完整标注医院信息。
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签章要求 ：一般需单位或居住地社区盖章，破产企业或个体无需签章。
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生效时间 ：部分城市（如内江）需在医保局盖章后方生效。
示例模板（综合参考）
医保异地就医申请书
申请人：[姓名]
身份证号：[身份证号码]
1. 姓名：[姓名]
2. 性别：[性别]
3. 年龄：[年龄]
4. 医保卡号：[医保卡号码]
二、就医信息
1. 医院名称：[异地医院全称]
2. 医院等级：[三级/二级等]
3. 就医科室：[科室名称]
4. 主治医生：[医生姓名]
5. 预计住院时间：[开始日期]至[结束日期]
6. 预计总费用：[金额]
三、申请理由
因[具体疾病/治疗原因]，需在[异地医院名称]接受治疗，当地医疗资源无法满足需求，特申请异地就医。附件：
1. 身份证复印件
2. 医保卡复印件
3. 医院诊断证明
4. 费用明细清单
以上内容综合了不同地区的医保政策要求，具体以参保地最新规定为准。建议提前电话咨询当地医保部门，确认所需材料和流程。
