职工医保报销资格与累计缴费年限直接相关：累计缴费满3个月即可享受住院报销，满6个月可享门诊待遇；退休时男性需缴满25年、女性20年方可终身享受医保待遇，不足年限可一次性补缴。
参保人首次参保后，连续缴费满3个月起可按规定报销住院医疗费用。门诊报销通常需连续缴费满6个月，部分地区政策可能延长至1年。中断缴费3个月内补缴的可视为连续参保，超过3个月则重新计算等待期。
退休人员医保待遇与累计缴费年限挂钩：男性需累计缴满25年，女性20年（部分地区要求男性30年/女性25年）。退休时未达年限者，可选择按月延续缴费或一次性补缴差额。补缴标准按退休前最后一年的缴费基数计算，补缴后即可终身免缴保费并享受医保报销。
医保个人账户余额不影响报销资格，但门诊报销额度通常与当地社平工资挂钩。例如年度门诊封顶线多为社平工资的5%-8%，住院报销比例根据医院等级按70%-95%分段计算。跨省就医需提前备案，报销比例下降5%-15%。
职工医保遵循“累计缴费+连续参保”双重规则，建议优先保持缴费连续性。临近退休者应提前核查年限，通过补缴避免待遇中断。灵活就业人员参保年限可合并计算，但需注意地方性年限折算规则差异。
