实时结算或手工报销

上海医保门诊报销流程及规定如下：

一、报销范围

覆盖药品、医疗服务、诊疗设备等医疗费用，但自费药品、高门槛医疗服务及住院服务不纳入报销范围。

二、报销比例与封顶线

1. 报销比例

   • 城镇职工医保：

     • 一级医疗机构：65%

     • 二级医疗机构：60%

     • 三级医疗机构：50%

   • 城乡居民医保：

     • 一级医疗机构：75%

     • 二级医疗机构：70%

     • 三级医疗机构：65%

   注：个人自负段为1500元/年，超过部分按比例报销。

2. 报销封顶线

   每年门诊报销金额达到1.5万元后，超出部分不再享受报销。

三、报销流程

1. 实时结算

   • 在医保定点医疗机构就医时，通过医保卡或电子医保凭证实现自动结算，患者仅需支付自付部分。

2. 手工报销（特殊情况）

   若因系统故障或特殊原因未能实时结算，需携带以下材料到医保经办机构办理：

   • 医疗费用发票、病历、检查报告等原始凭证。

四、报销条件

1. 参保并正常缴费，待遇审核期满（单位参保满30天/个人参保满6个月）；

2. 病种需符合医保目录；

3. 报销资料完整（如身份证、医保卡、就医证明等）。

五、其他注意事项

1. 异地就医

   • 需提前通过“国家医保服务平台”APP备案，支持线上申请报销（需邮寄材料）；

   • 非急诊异地就医需先自费，回沪后报销。

2. 自费线使用

   城镇职工医保历年账户余额用完后，500元起按医院等级自费，例如三甲医院自费30%。

3. 报销期限

   需在医疗费用发生后的12个月内申请报销，逾期可能影响待遇。

建议就医前通过医保官方渠道确认最新政策，不同病种及药品可能存在特殊报销规则。