申请异地医保申请书通常包括个人信息、备案类型、承诺事项等内容,具体如下:
1. 基本信息
- 姓名:填写申请人姓名。
- 性别:填写申请人性别。
- 身份证号码:填写申请人身份证号码。
- 联系电话:填写申请人常用联系电话。
- 参保地:填写申请人参保所在地区。
- 就医地:填写申请人计划就医的地区。
2. 备案类型
根据实际情况选择以下备案类型:
- 异地安置退休人员
- 异地长期居住人员
- 常驻异地工作人员
- 异地转诊就医人员
- 临时外出就医人员
3. 承诺事项
申请人需承诺以下内容:
- 已阅读并知晓《备案告知书》的相关规定。
- 因个人原因无法提供备案所需材料,但保证符合备案条件。
- 所提供的信息真实、准确、完整、有效。
- 愿意接受信息共享查询核验,并承担由此产生的经济损失和法律后果。
4. 签名及日期
申请人需在申请书末尾签名并填写日期。
5. 注意事项
- 异地就医备案需在出院结算前完成。
- 可通过国家医保服务平台App、国务院客户端小程序等线上渠道办理备案。
- 就医时需持医保电子凭证或社会保障卡。
通过以上步骤完成异地医保申请书的填写,即可顺利办理异地就医备案手续。