个人账户支付+统筹基金支付

职工医保门诊报销流程及规则如下：

一、报销范围与标准

1. 普通门诊统筹

   • 起付标准 ：在职人员800元/年，退休人员500元/年

   • 最高支付限额 ：在职人员9000元/年（含3000元门诊部/诊所额度），退休人员1.3万元/年

   • 报销比例 ：

     • 一级及以下定点医疗机构75%

     • 二级及以上定点医疗机构65%

     • 门诊零售药店70%

   • 退休人员优惠 ：在统筹基金支付比例上提高5个百分点

2. 门诊慢性病

   • 起付标准 ：420元/年

   • 报销比例 ：在职人员75%，退休人员80%

   • 年度封顶线 ：10万元

   • 合并计算 ：与普通门诊统筹享受同一起付线、累加年度报销额度

二、报销流程

1. 医疗费用结算

   • 在定点医疗机构直接刷卡结算，个人自负部分由医保基金支付

   • 需出示医保卡或医保码

2. 报销申请材料

   • 门诊费用报销 ：门诊病历、诊断证明、费用明细清单、发票等

   • 异地就医报销 ：需提供转诊证明、异地医院等级证明、费用明细等

   • 退休人员 ：需额外提供退休证

3. 报销审核与支付

   • 社保中心审核材料，符合条件的即时结算

   • 未使用医保卡直接支付可能导致后续无法报销

三、注意事项

1. 费用分类

   • 医保仅报销符合药品目录、诊疗项目及急诊抢救费用

   • 药品费按新型农村合作医疗基本药物目录执行，目录外药品不报销

2. 异地就医

   • 需提前备案，未备案的报销比例下降10个百分点

   • 跨统筹地区就医需提供转诊证明

3. 个人账户使用

   • 门诊费用优先使用个人账户支付，个人账户余额不足时再由统筹基金支付

   • 个人账户年度封顶后，超出部分需自费

四、特殊情况处理

• 医疗费用超出年度限额 ：超过部分需自费

• 医疗费用未及时申报 ：可能影响次年待遇，需提供完整就医资料

以上政策综合了不同地区的最新规定，具体以参保地医保局官方文件为准。