珠海市医保报销比例根据参保类型、医疗机构等级及费用类型有所不同,具体如下:
一、门诊报销比例
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门诊统筹定点机构
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在职人员 :80%报销,个人自付20%
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退休人员 :85%报销,个人自付15%
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家医签约服务 :退休人员签约后报销比例提高5%
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转诊及非定点机构
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转诊至二级及以下医院 :70%报销
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三级医院 :50%报销
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异地二级及以下医疗机构(备案) :70%报销
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异地三级医疗机构(备案) :50%报销
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二、住院报销比例
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统账结合职工医保
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一级医院 :94%报销
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二级医院 :93%报销
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三级医院 :92%报销
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退休人员 :各级医院报销比例统一提高至95%
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单建统筹职工医保
- 住院报销比例与统账结合职工医保一致,即一级94%、二级93%、三级92%
三、其他特殊报销政策
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门诊特定病种
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中额费用 :在职及退休人员均按80%报销,年度支付限额7200-12000元
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高额费用 :年度支付限额16.5万-77万元,报销80%
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大额医疗费用补充报销
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住院核准费用累计60-100万元部分,报销90%
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连续参保3年以上人员,大病保险第二段待遇覆盖自付20万元以上、最高110万元(职工医保)或40万元(居民医保)部分,报销85%
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四、示例计算
在职职工在三级医院住院10700元 (全部为核准费用):
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基本医保报销:10700元 × 92% = 9844元
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大病保险报销:(10700元 - 起付标准700元)× 90% = 8820元
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总计报销:9844元 + 8820元 = 18664元
退休人员在二级医院住院8500元 :
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基本医保报销:8500元 × 95% = 8075元
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大病保险报销:(8500元 - 700元)× 90% = 6930元
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总计报销:8075元 + 6930元 = 15005元
以上信息综合了珠海市最新医保政策,具体报销比例以实际参保类型和医疗机构等级为准。