凭证结算，个人账户支付自费部分

市职工医保门诊使用指南如下：

一、门诊就医基本流程

1. 就医凭证

凭借医保电子凭证、身份证或社保卡直接在定点医疗机构结算门诊费用。

2. 费用报销规则

• 符合医保目录的药品、诊疗项目及设施费用由医保统筹支付。

• 自费部分（如起付线、超出报销限额或非医保目录项目）由个人承担。

3. 结算方式

在门诊结算窗口刷卡完成费用扣除，个人账户余额不足时自付。

二、个人账户使用范围

1. 支付项目

• 门诊自付费用（如起付线、封顶线后费用）。

• 药品、医疗器械、医用耗材。

• 大额保险、长期护理保险等补充险的个人缴费部分。

2. 家庭共用限制

个人账户资金仅限参保本人使用，家庭成员之间不共享。

三、年度支付限额与报销比例

1. 限额标准

• 在职职工年度支付限额为1500元，退休人员为3000元。

• 部分城市（如许昌）对基层医疗机构（如乡镇卫生院）的报销比例更高，例如在职职工65%、退休人员75%。

2. 报销比例示例

假设某职工年度门诊总费用为5000元，起付线800元，报销比例65%：

• 可报销金额 = （5000 - 800） × 65% = 2710元

• 个人自付 = 5000 - 2710 - 800 = 1490元。

四、其他注意事项

1. 签约管理

部分城市（如淄博）实行门诊共济签约，需在定点医疗机构或零售药店签约后享受待遇。

2. 违规费用处理

若存在违规自费项目，医保部门可追回资金并罚款。

3. 异地就医

部分城市允许在异地定点医疗机构就医并直接结算，需提前确认。

以上信息综合了不同城市的政策示例，具体以参保地最新规定为准。建议参保人员定期查询医保目录及年度支付限额，避免自费过高。