​​门诊特病和住院报销比例因地区、病种及参保类型差异显著，核心规则可概括为：门诊特病报销比例通常为55%-75%，住院报销比例可达80%-97%，部分特殊群体（如建国前老工人）享受95%-97%的高比例报销，年度限额最高30万元。​​

1. ​​门诊特病报销规则​​

   • ​​比例分层​​：三级医院55%、二级65%、一级75%，退休人员比例更高。例如北京将门诊特病费用视同住院报销，起付线1300元/360天，与住院费用累计计算。
   • ​​病种覆盖​​：全国范围涵盖19-27种疾病，如恶性肿瘤、尿毒症等，部分城市（如天津）对特定药品（如赫赛汀）报销比例提升至70%-75%。

2. ​​住院报销分段计算​​

   • ​​起付标准​​：首次住院三级医院1700元、二级1100元，后续住院费用逐次降低。
   • ​​分段报销​​：5.5万元以下在职职工报85%、退休90%；5.5万-15万统一报80%，超过部分按大额补助保险支付95%。

3. ​​特殊群体与地区差异​​

   • 建国前老工人住院报销95%-97%，罕见病门诊年度限额可达20万元。
   • 跨省结算已覆盖10种高发慢特病（如高血压、糖尿病），按“就医地目录、参保地比例”直接结算。

​​提示​​：具体比例需结合当地政策，建议通过医保局官网或“国家医保服务平台”APP查询实时标准，并优先选择定点医疗机构以优化报销流程。