开门诊病历单子需要患者携带有效身份证件到正规医疗机构挂号，经医生问诊检查后由接诊医师规范填写。 关键流程包括身份核验、主诉记录、体格检查、诊断结论和医师签名，需确保内容真实完整且符合医疗文书规范。
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身份核验与挂号
患者需持身份证/医保卡在门诊窗口实名挂号，部分医院支持电子健康码。儿童或无身份证者需提供户口本等辅助证件，信息将自动录入病历系统。 -
主诉与现病史记录
医生会详细询问症状出现时间、诱因及变化情况，用医学术语记录在"主诉"栏（如"反复上腹痛3月余"），并补充既往史、过敏史等关键信息。 -
体格检查与辅助检查
根据病情进行体温、血压等基础检测，必要时开具血常规、影像学等检查。异常体征如"腹部压痛(+) "需明确标注，检查报告需粘贴或电子归档。 -
诊断与处理意见
医生结合检查结果给出初步诊断（如"慢性胃炎"），并注明用药剂量、复诊时间。涉及病假、报销等需求时需特别标注休假天数或诊断编码。 -
文书规范与签署
病历需使用蓝黑墨水笔书写，修正处加盖修改章。电子病历需医师电子签名并打印纸质版，门诊部盖章后生效，患者应核对姓名、日期等关键信息。
门诊病历是后续治疗和保险理赔的重要依据，建议拍照备份电子版。若需复印病历，需携带身份证到病案室申请并支付工本费。特殊病历（如精神科、性病）受隐私保护限制，需按医院规定办理。
