门诊病历规范是医疗质量的核心保障，需满足 客观性、完整性、及时性 三大核心要求，涵盖初诊/复诊差异化记录、法律效力强化、电子化趋势等关键点。
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基础规范
使用蓝黑墨水或电子系统记录，确保字迹清晰可辨。内容必须包含患者基本信息（姓名、性别、过敏史等）、主诉、现病史、体格检查、诊断及处理意见。急诊病历需精确到分钟，儿科或意识障碍患者需注明陪同人信息。 -
初诊与复诊差异
初诊需完整记录发病情况、既往史和全面查体；复诊可简化主诉（如“病史同前”），但需重点描述疗效变化和新体征。三次未确诊需上级医师会诊，并记录会诊意见。 -
法律与安全要求
知情同意书需患者或代理人签字，修改处需双线划改并签名。传染病需标注疫情上报，抢救记录包含操作人员、时间及死亡诊断。电子病历需符合结构化存储标准，打印后不可篡改。 -
电子化升级
电子病历需支持术语标准化、历史记录调阅及安全审计，处方与检查结果需自动关联。50岁以上医师可手写，但需系统补录存档。
提示： 医疗机构应定期抽查病历质量，患者有权核对信息准确性。规范的病历既是诊疗依据，也是医患权益的双重保障。
