门诊病历是医生在门诊诊疗过程中记录患者病情、诊断和治疗方案的重要医疗文书，具有法律效力，需由执业医师亲自书写并签字，内容必须真实、完整、规范。开具门诊病历需遵循以下流程和注意事项：
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患者身份确认
医生需核对患者身份证或医保卡等有效证件，确保病历信息与患者身份一致。首次就诊需填写基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式等），复诊患者需调取既往病历记录。 -
主诉与现病史记录
- 主诉：用患者原话或医学术语简明描述就诊原因（如“反复头痛3天”）。
- 现病史：详细记录发病时间、症状特点、伴随症状、诊疗经过等，避免使用模糊表述。
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体格检查与辅助检查
记录与病情相关的阳性体征和必要的阴性体征（如“血压150/90mmHg，心肺听诊无异常”）。如有化验、影像学等检查，需注明检查项目及结果。 -
诊断与处理意见
- 初步诊断：按规范书写疾病名称（如“高血压2级”），暂不能明确的需标注“待查”。
- 处理意见：包括药物治疗（写明剂量、用法）、进一步检查、复诊时间或转诊建议等。
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医师签名与时间
病历末尾需由接诊医师手写签名并注明开具日期，电子病历需使用合规电子签名。修改处应划线标注并签名确认，禁止涂改。
门诊病历是医患沟通和后续治疗的重要依据，患者有权索取并核对内容。若发现信息遗漏或错误，应及时向医院医务部门反馈。妥善保管病历原件，复诊或报销时需主动出示。
